Wahlscheinantrag für die Direktwahl der Bürgermeisterin oder des Bürgermeisters in Erbach am 11.03.2012 und für die Stichwahl am 25.03.2012

Wir wollen Ihnen mit diesem Angebot einen Weg zu uns ersparen - weisen Sie aber darauf hin, dass die Daten im Internet, über E-Mail unverschlüsselt übermittelt werden, insofern also dem Datenschutz keine Rechnung getragen ist. Sie können das Formular aber ausgefüllt ausdrucken und mit normaler Post an uns schicken.

Bitte nur ausfüllen und an uns absenden, wenn Sie nicht in Ihrem Wahlraum, sondern in einem anderen Wahlbezirk Ihres Wahlkreises oder durch Briefwahl wählen wollen. Bitte beachten Sie, dass Ihre Daten unverschlüsselt übermittelt und nur vorübergehend gespeichert werden.

Ich beantrage die Erteilung eines Wahlscheins für:

Name
Vorname
Straße
PLZ und Ort
Geburtsdatum
E-Mail

Ich versichere, dass einer der nachstehend aufgeführten Gründe für die Erteilung eines Wahlscheins gegeben sind (bitte durch anklicken ankreuzen):

Abwesenheit am Wahltag aus wichtigem Grund
Verlegung der Wohnung ab dem 34. Tag vor der Wahl in einen anderen Wahlbezirk
  innerhalb der Gemeinde
  ausserhalb der Gemeinde, wobei die Eintragung in das Wählerverzeichnis am Ort der neuen Wohnung nicht beantragt ist
berufliche Gründe, Krankheit, hohes Alter, körperliche Beeinträchtigung oder ein sonstiger körperlicher Zustand, so dass der Wahlraum nicht oder nur unter nicht zumutbaren Schwierigkeiten aufgesucht werden kann.

Zur eindeutigen Identifizierung Ihrer Person benötigen wir noch folgende Angaben, die Sie Ihrer Wahlbenachrichtigungskarte entnehmen können:

Wahlbezirksnummer
Wählernummer

Der Versand der Briefwahlunterlagen erfolgt grundsätzlich an die in der Wahlbenachrichtigung angegebene Heimatadresse. Falls Sie die Zustellung der Briefwahlunterlagen an eine abweichende Adresse wünschen, geben Sie diese Adresse bitte hier an.

Abweichende Adresse
Straße
PLZ und Ort
Land
Wenn alle Angaben, soweit vorhanden, richtig eingetragen sind, können Sie Ihre

, oder Ihre Eingaben